Bergamini Corretora de Seguros

Dados Pessoais

Pessoa física

Pessoa jurídica

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Profissão/Ramo de atividade

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Telefone

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Obs.: informe o cód. ddd + o nº celular

Dados do Veículo

Marca do veículo

Modelo do veículo

ex.: Uno SX 1.0

Ano e modelo

ex.: 2000/2001

Placa

Chassi

N. de renavam

Certificado de registro e licenciamento de veículo (CRLV)

Portas

Veículo 0KM ?

Veículo alienado ( financeira )?

Combustível

Possui Kit Gás ?

Valor do Kit Gás

Possui Blindagem ?

Valor da blindagem

Equipamentos

Informe os equipamentos existentes no veículo

Dados do Seguro

Esta cotação é para

Se for renovação informe qual a seguradora

Informe o vencimento da apólice

Informe o bônus da apólice atual

Se envolveu em algum Sinistro ( acidente ) nos últimos 12 meses ?

Terc. Danos Materiais

Terc. Danos Pessoais

APP - Acidentes Pessoais Passageiros ( morte/ invalidez )

Dados do Perfil

Condutor principal

Nome condutor principal

Sexo Condutor Principal

Data de nascimento

Estado civil

Número CPF condutor

Número de registro habilitação

Data da primeira habilitação

Vinculo entre o motorista principal e o segurado?

O veículo é utilizado para

O motorista principal utiliza o veículo 85% do tempo na semana ?

Em caso afirmativo, qual a cidade que o veículo trafega 85% do tempo

Utiliza o veículo para prestação de serviços ou visitar clientes ?

em caso afirmativo, quantos dias por semana ?

Qual a distância da residência / trabalho do condutor principal

obs.: considerar somente ida

Condutor eventual

Há condutor eventual que dirija o veículo ?

Em caso afirmativa, qual o vínculo com o condutor principal ?

Nome condutor eventual

Sexo Condutor Eventual

Data de nascimento

Nº CPF condutor eventual

Nº de Registro Habilitação

Data da primeira habilitação

Há pessoas entre 18 e 25 anos que dirigem o veículo ?

Em caso afirmativo, o nome da pessoa

Sexo Condutor 18 a 25 anos

Data de nascimento

Qual a o vínculo

Qual o número do CNH

Data da primeira habilitação

Se envolveu em algum Sinistro ( acidente ) nos últimos 12 meses ?

Dados sobre a guarda do veículo

Mantém o veículo em garagem ou estacionamento fechado na

Cep de pernoite do veículo ( onde o veículo pernoita )

ex.: 00000-000

Possui dispositivo Anti-Furto ?

Qual modelo de dispositivo anti-furto

Comentários adicionais

Cotação Seguro Automóvel

Dados Pessoais

Dados do Veículo

Equipamentos

Dados do Seguro

Dados do Perfil

Condutor principal

Condutor eventual

Dados sobre a guarda do veículo

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